公平性是指公正、平等地分配各種可利用的衛(wèi)生資源，使所有人都能有相同的機(jī)會(huì)從中受益。有效性是指為滿足需要而提供的服務(wù)與預(yù)期結(jié)果的接近程度，或者說(shuō)是根據(jù)需要將服務(wù)的過(guò)程和結(jié)果最大化的程度。服務(wù)包含兩個(gè)有效性的元素:技術(shù)服務(wù)和人際服務(wù)。
“你下餐館點(diǎn)菜，由別人替你買(mǎi)單，你會(huì)不會(huì)無(wú)所顧忌放開(kāi)胃口點(diǎn)菜？”出席全國(guó)政協(xié)十屆五次會(huì)議的全國(guó)政協(xié)委員、九三學(xué)社中央?yún)⒄h政部部長(zhǎng)張化本問(wèn)道。張化本解釋說(shuō):“現(xiàn)在醫(yī)院診療就是這樣。醫(yī)生決定著患者需要做什么檢查和治療，就像‘點(diǎn)菜’，而由于信息不對(duì)稱，患者往往沒(méi)有選擇機(jī)會(huì)，只能照單付費(fèi)。這樣的運(yùn)作機(jī)制，不就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己‘點(diǎn)菜’而由——患者、政府和用人單位買(mǎi)單嗎？”
張化本說(shuō)，當(dāng)然，群眾看病貴、看病難的原因首先是政府投入不足。但是“我點(diǎn)菜，你買(mǎi)單”的運(yùn)行機(jī)制，使得醫(yī)院有了足夠強(qiáng)烈的濫開(kāi)藥、濫檢查、亂收費(fèi)的利益沖動(dòng)，能夠靠多收費(fèi)而獲得利潤(rùn)，誰(shuí)還會(huì)費(fèi)心思去降低成本呢？任何行業(yè)如果是自己“點(diǎn)菜”別人買(mǎi)單，其市場(chǎng)規(guī)律都會(huì)失靈，醫(yī)藥市場(chǎng)也不例外。結(jié)果是:醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)做好預(yù)防保健工作沒(méi)有積極性，過(guò)度診療造成的政府和患者不堪重負(fù)的狀況難以扭轉(zhuǎn)。
“大鍋飯”機(jī)制容易引發(fā)效率低下弊端
現(xiàn)在，政府為解決群眾看病貴、看病難問(wèn)題，提出建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與大醫(yī)院兩級(jí)醫(yī)療體系的方案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本費(fèi)用由政府承擔(dān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員的收入與診療收費(fèi)脫鉤。這樣，雖然還是醫(yī)生“點(diǎn)菜”，但這“菜”自己吃不成，于是消除了“多點(diǎn)菜”的動(dòng)機(jī)。
但是，這種做法又難以避免“大鍋飯”帶來(lái)的服務(wù)冷漠、效率低下的弊端，同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)主動(dòng)上門(mén)服務(wù)、積極預(yù)防疾病仍難有內(nèi)在動(dòng)力，縱容病人小病大養(yǎng)、一人醫(yī)保全家吃藥等問(wèn)題仍難以控制。正是這個(gè)原因，使得曾經(jīng)執(zhí)行了幾十年的高福利的公費(fèi)醫(yī)療，最終不得不在1998年被高自費(fèi)比例的醫(yī)保方案所取代。也還是這個(gè)原因，至今社保部門(mén)對(duì)于衛(wèi)生部門(mén)提出的給予社區(qū)看病報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠的建議顧慮重重，猶豫不決。
“公益”與“效率”可以兼顧
張化本認(rèn)為，在我們這樣一個(gè)人口多、底子薄，仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段的大國(guó)，要想既講公益又講效率，就要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則。
政府主導(dǎo)并不等于政府包辦，市場(chǎng)機(jī)制也不等于市場(chǎng)化。張化本指出，首要的一點(diǎn)是政府要履行公共服務(wù)職能、增加醫(yī)療衛(wèi)生投入。接下來(lái)要解決的就是如何用好這筆錢(qián)，使有限的投入產(chǎn)生最大的效益。
據(jù)張化本介紹，由科技部批準(zhǔn)立項(xiàng)的國(guó)家軟科學(xué)“四一三”醫(yī)保幫困課題組曾提出了一個(gè)健康保險(xiǎn)模式，并且最近又在這一基礎(chǔ)上有所發(fā)展。其具體內(nèi)容大體是:在省會(huì)和省會(huì)以上城市建立若干緊密型醫(yī)院集團(tuán)，其分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)自上而下延伸到城市社區(qū)乃至鄉(xiāng)村，由政府將當(dāng)?shù)鼐用竦念A(yù)防保健費(fèi)和醫(yī)保費(fèi)按人頭包干給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院集團(tuán)，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余歸集團(tuán)。而參保人有定期重新選擇更好的定點(diǎn)集團(tuán)的自由，醫(yī)藥集團(tuán)只有爭(zhēng)取到一定規(guī)模的參保人數(shù)，才能獲得運(yùn)行資格。這一模式的核心目的，一是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”，自己“買(mǎi)單”。也就是說(shuō)，預(yù)防工作搞得好，醫(yī)藥費(fèi)用降下來(lái)，集團(tuán)才能多獲利，從而消除了重治輕防、過(guò)度診療的利益動(dòng)機(jī)；二是城市大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為了“一家人”，長(zhǎng)期以來(lái)因爭(zhēng)奪病源無(wú)法解決的“雙向轉(zhuǎn)診”難題迎刃而解；三是由于參保人員可自由選擇不同的定點(diǎn)集團(tuán)，各集團(tuán)之間形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，也就從利益上促使醫(yī)院集團(tuán)向參保人員提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。有了上述三點(diǎn)，再加上政府各項(xiàng)配套的監(jiān)督、管理機(jī)制，既可節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)服務(wù)質(zhì)量也能有所保證。
張化本介紹說(shuō)，“四一三”醫(yī)保試點(diǎn)證明，這一模式可使醫(yī)療和醫(yī)保成本降幅高達(dá)50％－70％。他建議，對(duì)這一符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)規(guī)律和政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合原則的醫(yī)改模式，政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織力量研究完善，盡快實(shí)施。
