選擇一種適合中國國情的醫(yī)改方案，解決群眾看病難、看病貴矛盾，是當前全社會關注的一個熱點問題。全國政協(xié)委員、九三學社中央常委張化本認為，這一方案應堅持政府主導與市場機制相結合的原則，走全民醫(yī)保、按人包費、資源整合之路。
張化本認為，群眾看病貴的原因首先是政府投入不足。據衛(wèi)生部公布的數據，2004年我國政府承擔費用只占衛(wèi)生總費用的17.1%，而個人承擔的費用則高達53.6%，這其中很重要的一個原因是城鎮(zhèn)44.8%的人無任何醫(yī)療保障，農村的比例則更高。其次是醫(yī)療機構濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失等加大了醫(yī)療和醫(yī)保成本，進而大大加重了患者的看病負擔。導致這種情況發(fā)生的主要原因，是一直被人們所忽視的醫(yī)療機構自己點“菜”，而由別人買單的醫(yī)療和醫(yī)保運作機制。這種機制使醫(yī)療機構可以憑借自身優(yōu)勢，通過“外部擴張”，即多“點菜”、多收費，而不是通過“內部挖潛”來提高效益。由于醫(yī)療機構在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革中處于既是醫(yī)?；鸬摹笆亻T人”，又是藥品市場的壟斷者，更是醫(yī)療制度改革的直接參與者的關鍵地位，因此如果不改變這種機制，就會讓醫(yī)藥市場規(guī)律失靈，就會使醫(yī)療衛(wèi)生機構對做好預防保健工作沒有積極性，就會永遠走不出要么政府不堪重負、要么患者不堪重負的醫(yī)療和醫(yī)保怪圈。群眾看病難的原因，并不是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，而是醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源分布不合理，而又無法合理、有效流動的原因，則是因為全國已有的29萬家城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機構基本上都不是“一家人”。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療機構之間，城市社區(qū)衛(wèi)生機構與大醫(yī)院之間缺乏內在的一體化關系，使得彼此之間無法根據實際需要對資源進行靈活調整和轉移。實際上，在全國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生工作中普遍存在且一直無法解決的“雙向轉診”難題主要是這個原因造成的。
張化本指出，解決群眾看病貴、看病難問題，首要的是政府要履行公共服務職能、增加醫(yī)療衛(wèi)生投入。接下來要解決的就是如何用好這筆錢，使有限的投入產生最大的效益。鑒于前一階段醫(yī)改過度市場化傾向違反了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)律和醫(yī)患雙方信息不對稱的特點，有人提出通過財政補貼形式將政府資金直接投入到社區(qū)等基本衛(wèi)生服務機構，使居民獲得免費或低費的基本衛(wèi)生保健服務，以解決群眾看病貴、看病難問題。這種行政主導的方式誠然可以體現公平、控制費用，但卻可能以犧牲效率為代價。如果醫(yī)療衛(wèi)生服務和費用由政府直接包辦包攬，很容易產生“大鍋飯”效率低下的弊端，出現諸如醫(yī)院看病排隊、服務水平下降，患者小病大養(yǎng)、浪費醫(yī)藥資源等問題。正是這個原因，使曾經執(zhí)行幾十年的中國高福利公費醫(yī)療，最終不得不被1998年患者高自費比例的國家醫(yī)改新方案所取代。所以，醫(yī)療衛(wèi)生服務既要講公平，也要講效率。特別是在我們這樣一個人口多、底子薄、仍處于社會主義初級階段的大國，如果只講公平不講效率，公平也將難以為繼。既講公平又講效率，就要堅持政府主導與市場機制相結合的原則。政府主導并不等于政府主辦，不等于政府投資包辦醫(yī)療衛(wèi)生服務。政府的職責應該是把握方向，保證投入，制定規(guī)劃與政策，加強引導與監(jiān)管。市場機制也不等于市場化，而是立足于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點，吸納市場經濟中有利于提高效率而又能夠保證公平的做法。實行政府主導與市場機制相結合的醫(yī)改方案，主要應做好三件事。一是政府增加投入，大力推進國家拿大頭、個人拿小頭的社會保險和社會救助、商業(yè)保險三位一體的醫(yī)保制度建設，盡快實現全民醫(yī)保；二是對醫(yī)療衛(wèi)生機構實行按人頭包預防保健與疾病診療醫(yī)保費用的制度，超支不補，結余歸己，使醫(yī)療衛(wèi)生機構增加收益的方式由“外部擴張”向“內部挖潛”轉變，由重治療輕預防向治療與預防并重轉變；三是以市場機制為手段鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構相互兼并組成各種有預防保健與疾病診治雙層服務體系的醫(yī)療集團。
張化本建議，推薦政府主導與市場機制相結合醫(yī)改探索的“四一三”模式。由科技部批準立項的國家軟科學“四一三”醫(yī)保幫困課題組曾提出了一個“四定一自由三付費”的健康保險模式，簡稱“四一三”醫(yī)保模式，主要內容是：1.四定。即將所有參保人的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責任按人頭包干給具備一定條件的首診定點醫(yī)院，費用超支不補，結余歸醫(yī)院（在具體操作上有四定：定首診定點醫(yī)院、定醫(yī)保費用、定醫(yī)保質量、定醫(yī)院定點人數規(guī)模）。其目的是變醫(yī)院點“菜”別人買單為醫(yī)院點“菜”醫(yī)院自己買單，促使醫(yī)院不該點的“菜”自覺不去亂點，從而有效控制資源浪費和流失。2.一自由。即允許參保人如對首診定點醫(yī)院的醫(yī)療服務質量不滿意，有定期（一般每年一次）重新選擇其它醫(yī)院定點的自由，任何單位和個人不得干涉。其目的是促使醫(yī)院該點的“菜”必須點，從而確保參?；颊叩尼t(yī)療服務質量。3.三付費。即參?；颊呔驮\，由定點醫(yī)院、患者本人、政府或醫(yī)保經辦機構三方共同支付費用。由醫(yī)院出大頭、患者出小頭、政府或醫(yī)保經辦機構支付因自然災害等導致參保人群體致病致傷定點醫(yī)院無力承擔的特殊費用。其目的是讓患者在看得起病的同時要有費用意識；讓醫(yī)院在有費用意識的同時又不至于因無法抗拒的外部原因將醫(yī)院壓垮。在此基礎上，他們又提出了一個模式，主要內容是：1.在省會和省會以上城市建立若干緊密型醫(yī)院集團，其分支機構和服務網點應自上而下延伸到城市社區(qū)及至鄉(xiāng)村，最后在全國建立起若干家像中國電信和中國聯通一樣的超大型的緊密型醫(yī)院集團。2.由政府將當地居民的預防保健費用連同大小病的醫(yī)保費用打包，按人頭包干給當地的醫(yī)院集團，費用超支不補，節(jié)余歸醫(yī)院集團。由政府與醫(yī)院集團簽訂醫(yī)療衛(wèi)生服務責任合同，包括服務范圍和質量等。3.居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量不滿意可定期重新選擇其它醫(yī)院集團做醫(yī)保定點的醫(yī)院。該方案的主要優(yōu)點，一是能節(jié)約大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而在大幅度提高國民健康保障水平的同時降低國家財政負擔。因該方案是由政府將當地居民的預防保健費用連同大小病的醫(yī)保費用打包，按人頭包干給當地的醫(yī)院集團，費用超支不補，結余歸醫(yī)院集團，從而讓醫(yī)院集團自己點“菜”自己買單，那么濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失等違規(guī)現象將會得到有效地控制，從而大幅度降低醫(yī)療和醫(yī)保成本?！八囊蝗贬t(yī)保試點證明，如讓醫(yī)療機構自己點“菜”自己買單，醫(yī)療和醫(yī)保成本降幅可高達50%～70%，如按有關部門測算結果，全國醫(yī)改需由財政投資2600多億元，按此方案就相當財政投資5000多億元，那么中國實行全民醫(yī)保就更有資金保障了。二是能盤活大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源。因該方案是通過組建若干醫(yī)院集團，讓更多的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機構成為“一家人”，醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源的流動就沒有機制和體制上的障礙，長期以來無法解決的“雙向轉診”難題就會迎刃而解；同時，醫(yī)療衛(wèi)生的“三下鄉(xiāng)”就無需政府動員，而成為醫(yī)院集團的自覺行動。三是能促使醫(yī)療衛(wèi)生服務機構提高服務效果和質量，讓廣大城鄉(xiāng)居民獲得優(yōu)質、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務。因該方案是把預防保健和大小病治療的費用和責任同時按人頭包干給醫(yī)院集團；如居民不滿意有定期重新選擇其它醫(yī)院集團醫(yī)保定點的自由；同時還規(guī)定，如居民在當地醫(yī)院集團醫(yī)保定點人數達不到規(guī)定規(guī)模，則取消當地醫(yī)院集團當年的醫(yī)保定點資格。這樣產生的效果是：1.為了讓居民少生病、不生病，從而少花醫(yī)院集團的錢，醫(yī)院集團會自覺做好疾病預防和健康教育等工作。2.為了爭取更多的人醫(yī)保定點，從而吸引更多的預防保健和醫(yī)療保險人頭費用，醫(yī)院集團必須改進服務方式，提高服務質量。
